重疾險條款存在多種標準， “雙耳失聰”確診時間應如何認定？

近日，我所保險業務委員會董洪文、柳星律師代理的邵某訴某保險公司人身保險合同糾紛一案，經南京市中級人民法院二審改判，支持了董洪文、柳星律師所持觀點：“雙耳失聰”不僅需要達到相應的檢查標準或疾病狀態，還需達到“永久不可逆性喪失”的狀態，才符合重大疾病定義標準，從而判決某保險公司賠付受益人保險金40萬元及相應利息。這不僅幫助案件委托人獲得了應得的保險賠償金，也維護了廣大投保人的切身利益。

（一）案情簡介

    2018年7月25日，被保險人邵某的母親陳某為邵某在某保險公司投保了人身保險，保險金額為40萬元。保險合同條款第2.3條約定：若被保險人在本附加險合同生效之日起180日內因意外傷害以外的原因被確診初次發生本附加險合同約定的重大疾病，我們按您根據主險合同及本附加險合同約定已支付的保險費金額給付重大疾病保險金，主險合同及本附加險合同同時終止；若被保險人在本附加險合同生效或最后一次復效之日起180日后因意外傷害以外的原因被確診初次發生本合同約定的重大疾病，保險人應當賠付重大疾病保險金。

2018年11月14日，邵某因對聲音反應差，在南京市兒童醫院進行含聲抗阻測試在內的耳和聽力檢查，耳聲發射檢測報告顯示雙側 DPOAE未有效引出，80dbnHL刺激下，雙側未誘出明顯 ABR 分化波。雙耳V波閥值，左耳＞100dbnHL（分貝）、右耳＞100dbnHL（分貝），隨診。

2019年3月29日，邵某入院診斷為雙耳感音神經性耳聾（極重度），并于4月2日進行人工耳蝸植入手術，于4月6日出院。

2020年9月2日，邵某向某保險公司申請理賠，某保險公司以“雙耳失聰”發生在合同生效之日起180天內為由，拒絕理賠，僅退還保費12240元，合同終止。

2021年9月28日，邵某起訴至江寧經濟技術開發區人民法院，請求法院判決：某保險公司支付重大疾病險保險金412240元及利息。

2021年12月8日，江寧經濟技術開發區人民法院作出一審判決，判決認定邵某2018年11月14日的檢查記錄符合保險合同關于“雙耳失聰”的約定，該日期在保險合同約定的180天疾病觀察期內，且某保險公司已按合同約定退還保費，雙方之間的合同關系已終止。故對邵某主張確診時間在疾病觀察期外的意見，一審法院予以駁回。因此一審法院判決駁回了邵某的訴訟請求。

（二）二審判決

針對一審判決的不利結果，經過仔細、縝密研究之后，董洪文、柳星律師認為，本案的爭議焦點在于：邵某“雙耳失聰”的確診時間是否在合同約定的180天疾病觀察期內。如果確診時間在保險合同約定的180天疾病觀察期內，那么某保險公司僅需退還12240元保費；如不在觀察期內，則某保險公司需理賠重大疾病保險金40萬元。

根據該爭議焦點，董洪文、柳星律師進一步提出：本案中，案涉附加險條款重大疾病中“雙耳失聰”指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。申請理賠時，被保險人年齡必須在3周歲以上，并且須提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據。從條款約定可見，“雙耳失聰”不僅需要達到相應的檢查標準或疾病狀態，還需達到“永久不可逆性喪失”的狀態，才符合“雙耳失聰”重大疾病的定義。本案從邵某的一系列就診和治療情況來看，雖然邵某2018年11月14日兒童醫院檢查記錄符合“雙耳失聰”定義中有關的聽力測試檢查標準，但醫院并未作出“雙耳失聰”的確診結論，該檢查并非確診結果，邵某之后仍在持續檢查，直至2019年3月29日有明確診斷后做了人工耳蝸植入手術，說明其在該時點才確認雙耳失聰達到了無法治療、永久不可逆的狀態。因此，2018年11月14日檢查結果雖符合“雙耳失聰”定義 中的檢查標準，但不符合“永久不可逆”之標準，故應將2019年3月29日認定為“雙耳失聰”重大疾病的確診時間。該確診時間已過180 天疾病觀察期，某保險公司應依約履行賠付義務。

2022年4月18日，南京市中級人民法院認定邵某上訴請求成立，應予支持，撤銷了江寧經濟技術開發區人民法院一審判決，改判某保險公司按照保險金額給付保險金40萬元及利息。至此，我所圓滿地完成了委托人的委托事項，最大程度地維護了當事人的合法權益。

（三）案件點評

本案在一審法院判決邵某敗訴的情況下，二審改判的難度很大。但無論難度多大的案件，都有可能在我們律師的積極努力下來實現當事人的合法目的。這不僅需要我們代理律師擁有專業知識、敏銳預判，更需要吃得苦、霸得蠻、耐得煩的堅韌精神，以及探索不止、追求真理的正義情懷。只有這樣，我們才能在追求法治的道路上沐秋風而颯，凌霜雪而堅。